Os vínculos de reconhecimento (IV)

Continuação da série de artigos que venho publicando no Floripa Total (link ao lado) e neste blog, sobre a importância do reconhecimento na construção da identidade. Para acessar a partes anteriores clique aqui.

Nas três partes anteriores deste artigo abordei respectivamente: o surgimento da idéia de “indivíduo” na filosofia e na psicologia; as contribuições da psicanálise, especialmente sobre a importância dos vínculos mais precoces do bebê com sua mãe (ou cuidadores primários); e os processos de identificação grupal. Esta quarta e última parte é dedicada ao vínculo de reconhecimento na psicoterapia.
Para que serve a psicoterapia, afinal? Esta pergunta foi realizada a um grupo de pacientes, como parte da pesquisa realizada para minha tese de doutoramento. Agrupei as respostas em sete categorias que menciono a seguir: (1) obter auto-conhecimento, (2) fazer mudanças, (3) ter um oportunidade de reflexão, (4) adequar-se melhor à realidade, (5) aceitar-se melhor, (6) ter apoio para , (7) obter reconhecimento. Este último itemsintetiza, em boa medida, todos os demais, pois, como vimos anteriormente, o reconhecimento do outro é fundamental para cada pessoa possa se constituir com um indivíduo com suficiente grau de independência e autonomia.
Um de meus entrevistados resumiu o objetivo da terapia da seguinte maneira: “Terapia pra mim é aceitar-se!”. Ele não aceitava que pudesse “fraquejar”, ou seja, que tive limitações ou necessidade de ajuda. A partir da terapia, disse ele, “comecei a perceber que até o último dia da minha vida eu vou ter que estar melhorando. Aprendo cada dia a lidar com as mazelas da vida”. Esse movimento, no sentido da auto-aceitação, que só ocorre a partir do auto-conhecimento, tem a sua matriz na aceitação inicial do terapeuta; no reconhecimento do terapeuta.
Reconhecer é olhar o outro com respeito e aceitação para com suas limitações e suas capacidades; é olhar o outro em sua diversidade tanto quanto na sua universalidade, o que significa dizer, em sua dignidade humana. Somente se o terapeuta é capaz de lidar com esse binômio, com a dialética intrínseca da nossa condição humana, de sermos ao mesmo tempo tão únicos e tão parecidos aos demais, será ele (ela) capaz de olhar o seu paciente com o reconhecimento necessário para que ele próprio se conheça, aceite-se melhor, consiga tanto adequar-se à realidade externa quanto realizar mudanças, dentro e fora de si mesmo.
O termo “reconhecimento” traz em si pelo menos quatro diferentes significados psicanalíticos, segundo David Zimerman: (1) o reconhecimento de si próprio, de vivências passadas que já foram conhecidas do paciente; (2) reconhecimento do outro, como alguém diferente; (3) ser reconhecido ao outro, no sentido de gratidão; e (4) ser reconhecido pelo outro. Embora os quatro significados façam parte do processo terapêutico, é este último que caracteriza o que esse autor chama de “vínculo do reconhecimento” na psicoterapia. O vínculo do reconhecimento está ligado conceitos de empatia (poder colocar-se no lugar do outro) e de continência (ser capaz de tolerar os sentimentos, pensamentos e ações do outro). Estas são também as principais qualidades de uma boa mãe; aquelas que permitem que a criança se constitua como um ser independente.
Senão, vejamos o depoimento de outra paciente: “Os amigos dizem sempre alguma coisa do tipo: deixa isso pra lá, nem liga!!! Mas isso não adianta nada. O terapeuta escuta a gente sempre. Às vezes até reclamo que fica muito calado. Mas, mesmo no silêncio, ele vai fazendo parte de mim, e assim eu vou conseguindo ver coisas que não tinha visto antes...” Este “fazer parte” é o processo de ir se identificando como terapeuta, assim como ocorre com os pais, quando criança. No caso de um adulto, o que ele vai “colocar pra dentro” são aquelas qualidades que faltaram na relação com os adultos de sua infância.
Em resumo, a terapia serve para se obter reconhecimento e, através dele, obter o auto-conhecimento que permita melhor lidar com a realidade. Em última instância, isto significa ser capaz de aceitar as próprias carências, assim como poder reconhecer em si as próprias de virtudes e atributos positivos, como a capacidade de amar, criatividade, parcimônia, perseverança, curiosidade, generosidade, inteligência, flexibilidade, organização, habilidade esportiva, beleza física (sim, isto também!), força, sucesso, etc. Numa sociedade onde as pessoas sentem-se cada vez mais desenraizadas, fora das redes de convivência, apoio e reconhecimento que as comunidades tradicionais costumavam proporcionar, mais premente se torna a busca de ajuda especializada que, de alguma maneira, venha a prover o indivíduo dessa necessidade básica.

Os vínculos de reconhecimento (III)

Continuação da série de artigos que venho publicando aqui (parte I, parte II), sobre a importância do reconhecimento do outro na construção da identidade.

Cultura local e cultura global: existe conflito?

Em tempos de globalização, tornam-se borradas e evanescentes as referências de tempo e espaço, próprias das sociedades tradicionais. De forma geral, as pessoas nasciam e morriam no mesmo lugar, permaneciam na mesma classe social, ocupavam tarefas e cargos dentro de uma comunidade que as conhecia e que servia de base para que cada um soubesse muito bem “quem era quem”. Hoje, os meios de comunicação e os meios de transporte tornam o mundo cada vez menor, e os lugares cada vez menos diferente dos demais. Além disso, o rompimento com as tradições culturais locais e o enfraquecimento do papel moderador da autoridade religiosa expõem a indivíduo ao desafio de manter um frágil equilíbrio entre o seu núcleo de identidade pessoal e as incontáveis alternativas de ser e estar num mundo onde tudo vale, tudo pode.

Como já foi dito na segunda parte deste artigo, a manutenção da identidade pessoal depende de um jogo entre duas forças opostas e complementares: a vontade de ser único e a vontade de fazer parte. Nas sociedades contemporâneas, a ênfase dos discursos vem recaindo progressivamente sobre a primeira parte da equação: ser único, ser individualista, ser exclusivo, ser original. Entretanto, ao mesmo tempo em a mídia impõe padrões cada vez uniformizantes de beleza, de moda, de consumo e de comportamento em geral, criam-se variações dos modelos, dissidências, e agrupamentos secundários por faixas etárias, por origens étnicas, ou por estilos de comportamento.

Além disso, existem mecanismos pelos quais as pessoas, e as sociedades locais, reagem às tendências globalizantes tanto da economia e da política, quanto da cultura. Afinal, não basta a ninguém se saber parte de um mundo único, ou seja, não é possível sentir-se “fazendo parte” apenas de uma grande sociedade humana, globalizada. Assim, as pessoas tendem a buscar sua identidade através de grupos menores e de segmentos sociais mais específicos. De fato, “globalidade” e “localidade” são dois extremos de um continuum, ou duas faces da mesma moeda. Tanto mais Florianópolis é invadida por imigrantes de outras partes do Brasil, em busca de melhor qualidade de vida, tanto mais a identidade de “manezinho da Ilha” e a cultura nativa são valorizadas.

É aí que entra a atual tendência ao neotribalismo e aos fundamentalismos religiosos e nacionalistas. O sociólogo Zymunt Bauman tem assinalado que a contemporaneidade é igualmente uma era de revalorização da comunidade e de um paradoxal apego às formas de filiação e pertencimento. Há uma reação diante do risco de fragmentação e homogeneização cultural. Mesmo em nosso meio existe o fenômeno das tribos urbanas, embora não tenha a magnitude dos grandes centros metropolitanos. Versões light do neotribalismo podem ser vistas, principalmente entre os adolescentes, na apropriação da moda e nas diferentes comunidades de interesses (os gls; os naturalistas, alternativos e ecológicos; os militantes políticos e engajados; os malhados, os surfistas, os desportistas de todo gênero; os funkeiros, os pagodeiros, ou a turma da mpb; os mais intelectualizados e os nerds, etc).

O processo de multiplicação de agrupamentos por interesses específicos, de comunidades e tribos urbanas, gera igualmente uma segmentação de mercado que, por sua vez, realimenta e perpetua o processo inicial. Surgem publicações cada vez mais específicas, dirigidas aos mais diferentes interesses; lojas de roupas e acessórios são cada vez mais direcionadas a segmentos específicos; bares, casas noturnas e locais de encontro se especializam. As pessoas são forçadas a encontrar a própria tribo e a consumirem aquilo que as identifica como membros de cada comunidade. Nas palavras de uma estudante universitária, “é terrível, porque quando não se quer pertencer a tribo nenhuma, ainda assim tu acabas sendo enquadrada em algum lugar, nem que seja porque um dia tu apareceste com uma roupa e alguém te chamou de alguma coisa, e assim ficou. Porque é necessário ser qualificado. Ninguém pode não ser simplesmente nada...”.

Em última instância, toda identidade é “grupal”. No entanto, o termo é utilizado geralmente para se referir aos aspectos mais evidentes das identificações com grupos ou comunidades. De fato, há um processo de dupla mão, no qual a comunidade reconhece o indivíduo como um dos seus, e o indivíduo reconhece os modelos fornecidos pela comunidade. Os membros de um grupo compartilham sistemas simbólicos e geralmente têm os mesmos tipos de experiências. Assim, as identificações grupais se constituem em estratégias de manutenção da segurança ontológica e de sobrevivência psíquica.

Num mundo marcado por intensas e profundas mudanças, as pessoas buscam e reforçam as identidades grupais de diferentes naturezas, inclusive aquelas criadas pelas novas tribos urbanas. Em todos os casos, é a busca por pertencimento e reconhecimento que está na raiz dos agrupamentos sociais.

Os vínculos de reconhecimento (I)

Ora, mesmo para si mesmo fulano tem tantas realidades quantos são os seus conhecidos, porque comigo ele se conhece de um modo e, com vocês e com terceiros, de outro, e assim por diante, embora permaneça a ilusão – especialmente nele – de ser um só para todos. (Luigi Pirandello, Um, nenhum e cem mil)

O “indivíduo” é mesmo um ser independente e autônomo, como nos acostumamos a pensar a respeito de nós mesmos? Será que o indivíduo, como a palavra sugere, é realmente uno e indivisível? Estas duas questões nos remetem a outras, entre as quais a mais importante para este artigo (e os próximos) é: em que bases se constrói o núcleo da identidade pessoal, ou seja, o conjunto de características que fazem de nós o que somos, ou o que pensamos ser?
A identidade, de fato, é resultante do entrecruzamento de múltiplas vertentes e não pode ser separada dos processos de interação humana em seus vários níveis: as identificações que se iniciam no contexto familiar; as trocas simbólicas que ocorrem nas vivências cotidianas e que são diferentes em cada cultura particular; e as forças de agrupamento e coesão provenientes das religiões, dos partidos políticos, da noção de “raça” e de nacionalidade, etc.
A concepção ocidental de indivíduo, de pessoa humana, tem suas origens na Grécia Antiga. Mesmo quem não tenha muita familiaridade com a filosofia já ouviu a famosa frase atribuída erroneamente a Sócrates: “conhece-te a ti mesmo!” Apesar de não ter sido ele quem primeira pronunciou estas palavras, que se encontravam no portal do Oráculo de Delfos, é certo que Sócrates foi um dos primeiros filósofos a se ocupar dessa questão, ao afirmar que a autonomia da pessoa e da consciência individual é a base para o comportamento ético. Ou seja, cada um é individualmente responsável por seus atos e suas escolhas.
Bem mais adiante, Santo Agostinho retomou problemas tais como o que é a pessoa? e o que sou eu?, mas suas reflexões não prosperaram no contexto da Idade Média, no período do Escolasticismo, quando a Igreja impôs a visão de que tudo estava pré-estabelecido por vontade divina, e que não nos cabia questionar sobre a natureza humana.
Somente com o advento da Renascença (ou seja, o re-nascimento) e da Reforma Protestante, a partir do século XVI, foi retomada a busca por respostas sobre a natureza da condição humana. Exemplos disto são, no campo da filosofia, a conclusão de Descartes: “penso, logo existo!”, e no campo das artes, a não menos conhecida pergunta de Shakespeare: “ser ou não ser?” No entanto, pelo menos três séculos se passariam entre esse novo alento e o surgimento da uma ciência dedicada a desvendar os segredos da subjetividade humana, ou seja, a Psicologia.
Na virada do século XX, William James, um dos pais da Psicologia, propôs uma teoria sobre a identidade, segundo a qual o “eu” não é único, mas divide-se em três partes: o material, o espiritual e o social. No conceito de eu material estão incluídos, além do próprio corpo, todas as posses do indivíduo, materiais ou afetivas. O conceito de eu espiritual refere-se ao conjunto de valores intelectuais, morais e religiosos. E o eu social é constituído a partir do reconhecimento que cada um obtém dos outros. Em última instância, um indivíduo tem, ao mesmo tempo, “tantos eus” quantas são as pessoas que o conhecem, pois cada uma o vê de uma maneira diferente. Além disto, uma pessoa não se mostra de forma igual nos diferentes contextos dos quais participa, uma vez que, de acordo com as circunstâncias, ela tenta responder a diferentes expectativas e desempenha diferentes papéis sociais.
Outro psicólogo norte-americano, George Mead foi um dos primeiros a assinalar a importância das identificações do indivíduo com os “outros significativos”, ou seja, as pessoas mais importantes à sua volta, como um fator fundamental para a construção da identidade pessoal. Ele também reconheceu na linguagem o veículo primordial desse processo. Mais ou menos na mesma época, Sigmund Freud afirmava que a identificação do bebê com os seus pais inicia-se já em fases muito precoces de sua existência, permanecendo como a base do que virá a ser, no futuro, a sua personalidade. Neste sentido, a psicologia individual é sempre uma psicologia social, já que todos nós trazemos dentro de nós, principalmente num nível inconsciente, as representações das figuras importantes que nos constituem.
Entre os continuadores da obra de Freud, muitos autores enfatizaram a importância das relações “primitivas” da mãe com o bebê para a formação da personalidade e para a constituição de um núcleo de identidade bem consistente. Todos, de uma forma ou de outra, vêem no reconhecimento (dos pais, dos outros significativos, da sociedade) o cimento indispensável para a construção de um forte senso de identidade pessoal. (A ser continuado...)

Os vínculos de reconhecimento (II)

Continuação do post de 15 de outubro.

Entre aqueles que sucederam Freud no estudo da formação da personalidade, destacarei aqui o trabalho de dois psicanalistas: Winnicott e Erik Erikson. O inglês David Winnicott dedicou-se especialmente aos processos que ocorrem na relação mãe-bebê (embora ele fale da “mãe”, deve-se entender que se refere à pessoa que mantém o vínculo mais significativo com o bebê). Inicialmente a criança vive num estado de “fragmentação” e não tem a noção clara de ser uma pessoa separada de sua mãe. Somente a partir de uma relação de confiança, com uma “mãe-suficientemente-boa”, que o bebê vai adquirindo aos poucos uma consciência de si. Para isto, é importante que a mãe seja capaz de reconhecer seus primitivos estados de ânimo (fome, frio, desconforto, etc) e de satisfazer as suas necessidades básicas. Na medida em que a mãe lhe dá a segurança de que não vai abandoná-lo, e de que sempre retorna quando se afasta, o bebê gradualmente vai se dando conta de que é um ser separado.

A independência da criança, alicerçada ao mesmo tempo nos vínculos iniciais de dependência, poderá se desenvolver na mesma proporção em que a mãe e os demais cuidadores possam reconhecer e apoiar a sua capacidade de tolerar a espera e os afastamentos. Quando este processo não ocorre de forma satisfatória, estarão dadas condições propícias ao desenvolvimento de uma pessoa insegura de seus próprios valores, e que buscará constantemente a segurança nos relacionamentos com os outros. É a isso que Winnicott denomina de “falso-eu”. O falso-eu é resultante do fracasso nos contatos iniciais do bebê com a mãe, determinando uma fragilidade do senso de identidade pessoal e o desenvolvimento de uma modalidade de relacionamento com os outros baseada na submissão e na busca de aprovação. A pessoa vive num faz-de-conta, tentando se parecer com cada um de quem se aproxima. O cineasta Woody Allen retratou muito bem esse tipo de personalidade no filme Zelig, sobre um homem camaleônico que assume impressionante semelhança com aqueles que o rodeiam. Conforme a narração do filme, “a própria existência de Zelig é uma não-existência. Desprovido de personalidade, ele é um número, um ninguém, um fenômeno em atuação. Ele, que só queria se encaixar, participar, passar desapercebido por seus inimigos, e ser amado; nem se encaixa, nem participa”.

Mais ou menos na mesma época em que Winnicott divulgava suas idéias, em meados do século passado, Erik Erikson, um alemão naturalizado norte-americano, dava uma grande contribuição ao estudo das fases da formação do senso de identidade. Ao estender esse processo até o final da adolescência, Erikson enfatizou a importância dos contextos mais amplos do que a família. Para ele, o senso de identidade é resultante de identificações com nossos pais, parentes, colegas, celebridades, personagens históricas ou ficcionais, etc. Esta constelação de modelos sugere que o processo é contínuo e prolongado, não se encerrando nos primeiros anos de vida.

Também Erikson considera que a aquisição de uma confiança básica na infância é um dos pressupostos para que o sujeito desenvolva um forte senso de identidade. A criança aprende a contar com a presença afetuosa e consistente de seus provedores, imprescindível como fonte de segurança ontológica (a segurança de sermos quem somos) e de auto-estima. A qualidade da relação materna é, assim, determinante para o sucesso das primeiras fases, sem o qual, as demais estarão prejudicadas.

A identidade pessoal – e social – é constituída por múltiplos elementos, e as referências ao tempo e ao espaço são essenciais para sabermos quem somos: onde e quando nascemos, nos graduamos, vivemos e trabalhamos, são informações primárias para a nossa identificação. Num mundo cada vez mais globalizado, também o senso de identidade pode sofrer abalos importantes, uma vez que os espaços ficam cada vez menos definidos por suas qualidades locais (cultura, história, personagens, etc), e são invadidos por influências a distância, e por forças que impõem uma cultura de massas uniformizante.

Toda pessoa tem necessidade de reconhecer a si mesma, e de ser reconhecida, como uma pessoa única, entre tantas outras. Mas há, por outro lado, a necessidade de pertencimento: a sensação de que não se está só, de que se faz parte de uma comunidade, de uma religião, de uma cultura ou de uma nação. A construção da identidade envolve, portanto, estas duas forças contraditórias e complementares: a vontade de ser único e a vontade de fazer parte. (A ser continuado...)

transtornos alimentares

Você tem fome de quê? Esta é a pergunta que não quer calar na música “Comida”, dos Titãs. A letra discute o lugar que a comida pode tomar na vida das pessoas e afirma que o sustento material não é suficiente para ser feliz: “A gente não quer só comer, a gente quer comer e quer fazer amor. A gente não quer só comer, a gente quer prazer pra aliviar a dor. A gente não quer só dinheiro, a gente quer dinheiro e felicidade”.
Num mundo de excesso de oferta de bens adquiríveis, inclusive alimentos, necessidades emocionais podem manifestar-se simbolicamente através dos alimentos e dos hábitos alimentares. Não é para menos que os chamados transtornos alimentares estão entre as mais características patologias do narcisismo, uma vez que estão intimamente associados à imagem corporal e a problemas de auto-estima. Entre estes estão a anorexia nervosa e a bulimia, que são importantes para nós porque ocorrem especialmente na adolescência. Embora a obesidade não seja considerada pelas classificações oficiais um problema psiquiátrico, temos razões para incluí-la neste capítulo pelos aspectos emocionais relacionados a esta condição que já se transformou num grave problema de saúde pública.

ANOREXIA NERVOSA

A anorexia nervosa é um distúrbio grave, que pode levar à morte. Um caso que se tornou público, no Brasil foi o da modelo Ana Carolina Macan, que faleceu em 2006 aos 21 anos de idade, então com 1,74 m de altura e 40 quilos de peso. Sua morte foi devida à inanição e a complicações renais dela decorrentes, e desencadeou uma grande discussão sobre a falta de diagnóstico e tratamento adequados e sobre as condições de trabalho na indústria da moda. De fato, esta condição afeta com maior frequência pessoas para quem o corpo e a aparência têm grande importância, como modelos, atletas e bailarinas.
Este é um transtorno psiquiátrico típico da adolescência, que acomete principalmente o sexo feminino (cerca de 90% dos casos), ou rapazes homossexuais. Suas principais características são uma perda de peso importante, decorrente de restrição alimentar auto-imposta, com repercussões para a saúde global (distúrbios metabólicos, interrupção da menstruação) e com distorção da imagem corporal (Abreu e cols., 2006).
A distorção da própria imagem caracteriza uma dismorfofobia, palavra que vem do grego: dis (alteração) morfo (forma) fobia (medo). Esta condição, que pode aparecer em outros quadros psiquiátricos, é importante para o diagnóstico da anorexia nervosa. Por mais magra que esteja, a garota enxerga-se ainda gorda, ou vê depósitos indesejáveis de gordura em partes do corpo coma barriga e culote, o que a leva a persistir na dieta. O intenso medo de ganhar peso geralmente torna-se o centro da sua vida, e há uma grave negação dos riscos à saúde e dos problemas familiares decorrentes da sua conduta.
As causas do transtorno são complexas e multifatoriais. Além dos aspectos culturais e profissionais já assinalados, existem fatores familiares e psicológicos. Várias teorias apontam a anorexia nervosa como uma expressão do desejo inconsciente de manter um controle mágico sobre o próprio corpo, com o objetivo de estabelecer uma fronteira entre si-mesmo e os outros. É algo como se a paciente pensasse, inconscientemente, “vocês podem fazer qualquer coisa, mas não podem me obrigar a comer. Pelo menos sobre o meu corpo eu mesma que mando!”.
Na história de muitos dos jovens que apresentam o problema aparecem também os abusos psicológicos, físicos e sexuais. Principalmente neste último caso, a anorexia pode representar uma tentativa de conter o crescimento, o que inclui o não desenvolvimento das características sexuais (as formas arredondadas, os seios, os pelos pubianos, etc.). De certa forma, as pacientes encenam no próprio corpo – como uma denúncia silenciosa – a agressão a que foram submetidas, ao mesmo tempo em que revidam o sofrimento vivenciado. Mesmo em pacientes que já passaram pela puberdade, o quadro pode levar à interrupção da menstruação, e a perda de gordura faz com que desapareçam os atrativos físicos associados à sensualidade.
O tratamento deve envolver uma equipe multidisciplinar. Não existem medicamentos específicos para esta condição, sendo utilizados geralmente antidepressivos e outros psicotrópicos – como os antipsicóticos – em função das características de cada caso e das patologias associadas. As terapias individuais, grupais e familiares também fazem parte dos recursos terapêuticos empregados. Em muitos casos, pode ser necessária a internação hospitalar para iniciar medidas terapêuticas mais drásticas e manter a paciente viva.
Há uma indicação formal para internação quando o Índice de Massa Corporal (IMC) estiver inferior a 16,5. Este é um indicador de peso obtido através do seguinte cálculo: peso/altura2. O IMC normal localiza-se entre 18,5 e 25. A modelo Ana Carolina, quando faleceu, estava com um IMC de 13,5!


Um caso clínico nos ajudará a entender melhor algumas dinâmicas familiares que podem estar na base dessa complexa condição. Este é um exemplo de quando um membro da família funciona como porta-voz do grupo, e seu sintoma denuncia um problema que inclui o sistema familiar como um todo.

Os pais de Clara, de 17 anos, recorreram a mim com queixas de que a filha vinha emagrecendo de forma perigosa e insistia em se considerar com excesso de peso, apesar de todas as evidencias objetivas em contrário. Como já haviam tentado sem sucesso uma terapia individual, e a jovem apresentava grande resistência inicial ao tratamento, optei por atender o grupo familiar, composto pelos pais na faixa dos 50 anos e por duas filhas: Clara e a irmã Joana, de 22 anos. Ao dizer “venham todos” eu estava comunicando à paciente meu reconhecimento de que ela não era a “culpada” ou a “errada”, como vinha sendo tratada, e tentei estabelecer com ela uma aliança terapêutica.
Já nas primeiras sessões vieram à tona graves problemas conjugais, que incluíam o abuso de álcool pelo pai e agressões físicas mútuas, e uma nítida coalizão entre as mulheres contra o único homem da casa. A mãe mantinha um vínculo de confidência e de dependência emocional com as filhas, principalmente com Clara.
Uma mãe que se apóia na filha está invertendo os papéis e representa geralmente um fardo que uma menina não pode suportar. Este tema foi trabalhado, conotando-se a doença da filha como uma denúncia dos problemas familiares e, ao mesmo tempo, como uma tentativa inconsciente de deter o crescimento. Desta maneira ela poderia permanecer como um escudo entre a mãe e o pai, uma vez que a irmã mais velha já havia saído de casa para estudar fora. Aos poucos Clara foi abandonando o sintoma e, com sua melhora, o tratamento foi centrado no casal. Nessa fase, tratou-se da aposentadoria recente do pai e seu sentimento de confusão frente à nova fase de vida. Revelaram-se, também, problemas de ordem sexual e outros sintomas depressivos e ansiosos de ambos os pais.
Ao longo do tempo ficou evidente a necessidade de tratamento psiquiátrico do pai. Ele foi encaminhado para acompanhamento e, até onde tive notícias, estava medicado e ainda tentando controlar suas crises de agressividade, embora já então em abstinência alcóolica. Apesar dos problemas familiares e das manifestações típicas da adolescência, Clara apresentou melhora completa da anorexia nervosa e encontrava-se bem, tendo sido orientada a seguir em psicoterapia em sua cidade de origem.

A terapia do grupo familiar mostrou que Clara vingava-se dos pais criando um problema que lhes trazia também sofrimento, ao mesmo tempo em que praticamente os conduziu a procurarem ajuda. No momento em que os problemas conjugais passaram a ser tratados, o sintoma de certa forma perdeu sua função. De fato, a família pode ser um contexto de construção da doença, assim como de cura (Soar Filho, 2003).
Entretanto, sempre é bom lembrar que cada paciente requer uma abordagem diferenciada, e que o caso acima não deve ser tomado como um modelo que funcionaria igualmente para todos os pacientes.

BULIMIA NERVOSA

A bulimia nervosa é outro grave problema, embora subestimado e sub-diagnosticado. Neste transtorno, ocorrem ataques de gula – binge-eating – em que a pessoa ingere uma quantidade enorme de comida, após os quais sobrevém uma grande sensação de mal-estar físico e emocional.
No tipo “purgativo” de bulimia, os episódios de comer compulsivo são seguidos de medidas ou manobras para eliminar o excesso de alimentação, sendo a mais comum o vômito auto-induzido, assim como o uso de diuréticos e laxantes. No tipo “não-purgativo” a pessoa tenta perder o que ingeriu praticando atividades físicas em excesso, ou através de jejum. Em geral os períodos de jejum que se seguem aos episódios de binge levam a novos descontroles alimentares, mantendo-se assim um ciclo vicioso.
O termo bulimia é proveniente do grego, e significa literalmente uma fome (limos) de boi (bous). A condição afeta predominantemente pessoas do sexo feminino e jovens, embora não costume ocorrer tão precocemente quanto a anorexia. Ao contrário desta, os portadores geralmente não apresentam grande variação do peso.
Entre as complicações médicas que decorrem do transtorno estão alterações hormonais e metabólicas, aumento das glândulas parótidas e problemas dentários, causados pelos vômitos repetidos. Assim como a anorexia, a bulimia nervosa frequentemente está associada a outros transtornos psiquiátricos, como os transtornos de humor e de personalidade.
Como em outros transtornos mentais, as causas da bulimia são multifatoriais e complexas. Em programa exibido pelo canal de tevê GNT, foram entrevistadas alunas de uma high school de Beverly Hills, uma das regiões do mundo onde o culto ao corpo e à juventude é mais marcante, inclusive pela proximidade a Hollywood. Muitas garotas revelaram que praticavam vômitos auto-induzidos após as refeições, e que os banheiros da escola rescendiam a vômito, tamanho o número de alunas (e alunos) que faziam o mesmo.
O que foi dito sobre o tratamento da anorexia vale também para a bulimia, especialmente quanto à necessidade de uma abordagem multidisciplinar integrada. Além dos antidepressivos, outros medicamentos que controlam a impulsividade podem ser úteis. Nos últimos anos vêm sendo utilizadas com sucesso técnicas de terapia cognitivo-comportamental, como a manutenção de um diário alimentar pelo paciente.

OBESIDADE

No pólo oposto ao da anorexia está a obesidade, que constitui um grande paradoxo da sociedade contemporânea. Ao mesmo tempo em que os modelos de beleza apontam para uma magreza cada vez maior, a sociedade de consumo oferece alimentos em quantidades crescentes. Nos Estados Unidos, o tamanho dos lanches e refrigerantes não para de crescer. Também a qualidade da alimentação mudou muito, e hoje predominam alimentos industrializados, hipercalóricos e com excesso de sal e de gorduras. Essa contradição pode muito bem ser chamada de “paradoxo da magreza”.
Está ocorrendo, hoje, uma verdadeira pandemia de obesidade em todas as sociedades desenvolvidas, e mesmo nas mais pobres, inclusive com um número crescente de crianças e adolescentes afetados. Outro aspecto paradoxal da obesidade é o fato de que os setores da população mais afetados são aqueles com menores níveis sócio-econômico e educacional (Azevedo, 2006).
Enquanto a sociedade induz ao ganho de peso, a cultura exige cada vez mais redução de peso. Como efeito colateral, há uma busca desenfreada por tratamentos cirúrgicos para a redução de peso, como as lipoaspirações e as cirurgias de redução do estômago. A demanda por ajuda para lidar com problemas de sobrepeso aparece também na florescente indústria de produtos light e diet, em publicações especializadas em “boa forma”, na proliferação de academias e personal trainers, assim como nos consultórios de endocrinologistas, nutricionistas, psicólogos e psiquiatras.
Nos últimos anos tenho realizado um grande número de avaliações psiquiátricas como parte dos exames pré-operatórios para cirurgias bariátricas (de emagrecimento), e acompanhado pacientes no pós-operatório. Vejo, com preocupação, crescer o número de adolescentes que buscam este recurso, inicialmente criado como uma solução extrema.


Do ponto de vista clínico, considera-se obesidade quando o IMC está igual ou superior a 30. Nãohá evidências científicas de que a obesidade esteja necessariamente associada a problemas psicológicos ou psiquiátricos. Ainda assim, sabe-se que a ansiedade e a depressão podem ser tanto causa quanto consequência da obesidade.
Estudos com a população geral não encontraram mais problemas psiquiátricos entre obesos do que não obesos. Entretanto, entre aqueles que procuram ajuda especializada, há claramente uma maior prevalência de transtornos psiquiátricos. Numa pesquisa feita com candidatos a cirurgia bariátrica, foram encontradas com mais frequência depressão e ansiedade, e existe relação entre a gravidade da obesidade e uma história de depressão e transtornos alimentares. Quase metade (45%) deste grupo de pacientes apresentou história de algum transtorno do humor (depressão ou transtorno bipolar) ao longo da vida . Estes pacientes são mais propensos igualmente a apresentarem transtornos de ansiedade e de controle de impulsos, como abuso de drogas e outras compulsões, inclusive a compulsão alimentar (Kalarckian e cols, 2007).
A obesidade pode, assim como a anorexia e a bulimia, estar associada a uma história de violência sexual na infância, ou de sexualização excessiva dos vínculos entre a criança e seus pais ou outros adultos e parentes próximos. Não é raro observar-se que uma adolescente obesa tenta esconder, sob a gordura, o corpo sensual que poderia desencadear desejo do outro. De forma semelhante, muitas vezes a fome de alimentos - e a obesidade decorrente - representa uma fome insaciável de amor e atenção.

CORPO E AUTO-ESTIMA

Um registro sinistro da mitificação da beleza e da juventude em nosso meio encontra-se na pesquisa da Universidade de São Paulo, junto a setecentos estudantes da área da saúde de ambos os sexos, de vários estados, com idades entre 17 e 26 anos. Foi perguntado a eles o que pensavam sobre o próprio corpo: três quartos desaprovavam a própria aparência física e se incomodavam com pequenos detalhes, e 80% afirmaram que mudariam características do corpo para melhorar a aparência. Esses resultados não seriam tão graves não fosse o fato de que 90% estavam longe de ser obesos, o peso de 65% deles era considerado normal para idade e altura, e 13% revelaram provocar vômitos e usar outros meios purgativos após comer (Ribeiro & Zorzetto, 2004).
Uma paciente minha, estudante universitária de 25 anos de idade, cujo peso era normal, revelou seu sentimento de inadequação, confirmando os dados da pesquisa mencionada. Ela reconhece, aqui, o poder dos modelos e o impacto destes sobre sua própria percepção corporal:

Eu cresci ouvindo que magérrimo é lindo... Eu acredito nisto, e eu não consigo não pensar assim também. Eu olho pra alguém que não é tão magro, mas é bonito, e eu penso: essa pessoa seria mais bonita se fosse mais magra. É absurdo, mas a minha geração toda pensa assim. Eu mesma perderia mais uns cinco quilos.

Os transtornos alimentares fazem parte de um conjunto de patologias narcísicas, ou seja, da auto-estima. Quando dizemos "narcísicos", em psicanálise, não estamos falando de excesso de amor próprio, no sentido mais popular de narcisismo, mas da busca de amor-próprio. São as manifestações de uma busca desenfreada por admiração, reconhecimento e amor.
A aparência, mais do que nunca, substitui hoje outras qualidades pessoais abstratas, como as virtudes pessoais. A admiração dos atributos físicos tomou o lugar da valorização do conhecimento, da capacidade produtiva, dos vínculos afetivos e da sabedoria. É a busca do olhar do outro, do seu desejo, de sua apreciação e de seu reconhecimento. A fome de amor, desse alimento vital para a manutenção da auto-estima, facilmente corre o risco de se transformar na fome física, ou na sua negação total. Afinal, nós temos fome quê?

Referências

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